Formularz zgłoszeniowy door-to-door

Szanowni Państwo!

Za pomocą tego formularza, odpowiadając na zaledwie kilka pytań, możecie zgłosić potrzebę skorzystania z usługi door-to-door. Uwaga! wypełnienie/wysłanie formularza nie jest jednoznaczne z przyznaniem usługi. Proszę oczekiwać na potwierdzenie z Centrum Usług Społecznych bądź skontaktować się dodatkowo: 500 06 55 45 lub dtd@cus.czersk.pl

Wymagane będzie dostarczenie niezbędnych dokumentów, o czym zostaną Państwo poinformowani podczas rozmowy (telefonicznej).

Osoba z potrzebą wsparcia w zakresie mobilności
W tym: orzeczony stopień niepełnosprawności
Osoba poruszająca się na wózku inwalidzkim
Konieczność korzystania z pomocy własnego opiekuna
Konieczność zapewnienia innej osoby do pomocy
Konieczność korzystania z własnego psa przewodnika
Cel podróży w zakresie
Wariant podróży
Dokładny adres wyjazdu / adres podstawienia samochodu
Dokładny adres docelowy podróży
Proponowana godzina wyjazdu / podstawienia samochodu oraz proponowana godzina powrotu

Strony w dziale:

Strony w dziale:

Strony w dziale:

Strony w dziele: